张斌

张斌：不用药物可以治疗失眠吗？

　　失眠（Insomnia）是人们生活中最常见的睡眠问题。普通人群失眠症状（InsomniaSyndrome）的发生率高达50%，达到临床诊断标准的失眠障碍（InsomniaDisorder）的年发生率为10%左右。失眠障碍病人往往表现出白天功能缺损，影响正常的工作和生活；严重者出现精神障碍、情绪紊乱、精神衰弱、轻生自杀；还可导致免疫功能失调、诱发或加重心脏疾病、高血压病、糖尿病等。另外，失眠障碍共患抑郁、焦虑、慢性疼痛和物质依赖等疾病的情况也十分常见。

　　失眠障碍和睡眠障碍虽然一字之差，却有着不同的涵义，不能混淆。睡眠障碍是睡眠问题的总称，包括6大类90余种疾病，而失眠障碍只是其中一种。失眠障碍是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍。失眠障碍可以分为慢性失眠障碍、短期失眠障碍、其他失眠障碍3类。

　　失眠不仅会给病人带来大量的医疗费、护理费负担，而且由于引起工作绩效下降、误工等，也会导致社会经济的损失。卫生经济学研究显示，伴有明显功能损害的失眠综合征造成的经济负担为5010美元/人年，失眠症状为1431美元/人年，而非失眠病人仅为421美元/人年。

　　目前，促眠药物是多数医生治疗失眠障碍的主要选择。然而，美国睡眠研究会（AmericanAcademyofSleepMedicine，简称AASM）在2016年发布了《失眠障碍药物治疗的临床指南》，通过大量科学的研究方法评估了所有促眠药物的疗效和潜在副反应，发现绝大多数促眠药物，即便已经通过了美国食品及药物管理局（FoodandDrugAdmistraiton，简称FDA）批准的药物，也没有获得理想的临床试验数据的支持。比如，苯二氮卓类药物可以改善病人的入睡时间，睡眠的完整性和效率，但耐受性和依赖成瘾性影响了它的长期使用。还有，药物治疗可能存在矛盾效应，虽然可以改善病人的主观感觉，但却破坏了正常的睡眠结构，比如减少了有利于促进生长和恢复体力的“慢波睡眠阶段”和肌肉放松、多处于梦境的“快速动眼睡眠阶段”，而这些正是睡眠的关键部分。

　　山穷水复疑无路，柳暗花明又一村。促眠药物的疗效并不令人满意，对失眠的认知行为治疗（CognitiveBehavioralTherapyforInsomnia，简称CBT-I）被各种失眠障碍指南一致推荐为首选的标准治疗方法，这与CBT-I具有扎实的理论基础和良好的临床科学研究结论有关。

　　影响睡眠的3个P

　　“3P理论”是目前被广泛接受的解释失眠发生、发展和维持的认知行为学理论。“3P”指的是易感因素、促发因素、维持因素，当这三个因素累积超过了一定程度，失眠就极易发生，并且持续了。

　　每个人都可能患上失眠，因为每个人都具备一定程度的失眠易感性，这和我们先天的遗传素质有关，也和我们的性格有关，并且和我们的生活环境有关。

　　如果我们遇到了一些生活事件、环境变化、躯体疾病或精神障碍，就可能出现失眠。一旦这些事件消失，失眠通常可以消退，所以短期的失眠是我们生活的常态，并不可怕。不过有些人却过度担心失眠可能造成的危害，反而使失眠得以持续，发展为慢性失眠，这常常是因为短期失眠导致的焦虑、抑郁症状，对睡眠的歪曲认知和期望，以及延长在床时间、试图补眠等造成的。

　　睡眠是生物的内在调节过程，它包括内稳态过程和昼夜节律过程两个部分。内稳态过程即睡眠压力（迫切感）随着觉醒时间而逐渐增加，昼夜节律过程即觉醒程度在日间增强、夜间减弱，两个过程相互影响，调控了觉醒和睡眠。从这个角度看，延长在床时间会降低睡眠压力而影响内稳态过程，减少户外光照机会、日间活动少会影响昼夜节律过程，从而使失眠慢性化。

　　CBT-I如何帮助失眠病人？

　　作为最常用的非药物失眠治疗方式，CBT-I主要包括了睡眠卫生宣教，认知疗法，睡眠限制和刺激控制等方法。

　　睡眠卫生教育的主要目的是帮助失眠病人认识到一些因素在失眠障碍的发生、维持中的重要作用，找出病人的不良生活与睡眠习惯，询问病人的睡眠环境，从而帮助病人建立良好的生活、睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境。

　　认知治疗主要针对病人对失眠的过分恐惧、担忧、焦虑等不良情绪，这些情绪往往使睡眠进一步恶化，而失眠的加重又反过来影响病人的情绪，两者形成恶性循环。认知疗法着力于帮助病人认识到自己对睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念和态度，使病人重新树立起关于睡眠的积极、合理的认识，从而达到改善失眠的目的。

　　睡眠限制和刺激控制则是通过缩短夜间睡眠的卧床时间，增加睡眠驱动力，直接提高了睡眠的效率，睡眠的生理周期也得到了调整和巩固。刺激控制还通过减少卧床时的觉醒时间来消除病人存在的床和觉醒、沮丧感、担忧等这些不良后果之间的消极联系，尽量使病人在卧床时大部分时间处于睡眠状态，从而重建一种睡眠与床之间积极、明确的联系，使病人迅速入睡。

　　研究显示，对于急性失眠的病人，CBT-I与药物治疗的短期疗效相当，对于慢性失眠的病人，CBT-I的疗效优于药物疗法。当然，标准的CBT-I也存在着过程复杂，耗费时间等不足，大部分医生更倾向于直接使用药物。但值得欣喜的是，CBT-I在近几年出现了一些新颖的形式，诸如简易行为学疗法、阶梯式CBTI，通过网络进行CBT-I等，这些形式使CBTI更为快捷、灵活，核心内容并没有改变，也仍表现出了与标准CBTI相似的疗效。这些新的形式促进了失眠非药物治疗的推广，可以惠及广大的失眠病人。

　　张斌：南方医科大学南方医院心理科主任，主任医师、博士生导师，任中国精神科医师协会委员，中国医疗保健国际交流促进会睡眠分会副主任委员，中国睡眠研究会理事及副秘书长，中国医师协会睡眠医学专业委员会委员及副秘书长等职；主持包括国家自然科学基金在内的10余项课题，以第一或通讯作者发表论文50余篇，主编《中国失眠障碍诊断和治疗指南》等医学书籍4部，国家发明专利1项。